تلبية لطلب الاخ :ابو حسام( تأمينات السعادة )

[حميد برزكان]

تأمينات السعادة.

1. تعريفات :يقصد بالمنخرط المؤمن له كل منخرط في مؤسسة محمد السادس للنهوض بالإعمال الاجتماعية للتربية و التكوين الذي يزاول نشاطه , و المنخرط إما في الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي و إما في التعاضدية العامة للتربية و التكوين وإما في التعا ضديات الأخرى التي ينخرط فيها أعضاء الأسرة التعليمية .المستفيدون. بالإضافة إلى المنخرط (ة) المؤمن له (ها) يتكون المستفيدون من:· زوج (ة) أو أزواج المنخرط المؤمن له,· أولاد المنخرط المؤمن له الذين هم تحت كفالته حتى بلوغ 21أو 25 سنة إذا كانوا يتابعون دراستهم.· الأولاد المعاقين دون تحديد السن.2. الإخطار التي تضمنها التغطية الصحية التكميلية للنظام التعاضدي الأساسي:إن التغطية الصحية التكميلية لفائدة المنخرط (ة) المؤمن له (ها) وأسرته (الزوج (ة) أو الأزواج و الأولاد الذين هم تحت كفالته ) تؤمن الحالات الخطيرة و الحالات الخاصة المحددة أسفله , التحمل التكميلي للنظام ألتعاضدي الأساسي , بالمغرب أو بالخارج, بالنسبة لما يلي :- مصاريف ألاستشفاء الطبي أو الجراحي ,- التحليلات الطبية , الطب الإشعاعي التصوير السمعي التخطيطي و التنظير الباطني أو أي فحص أخر من نفس الطبيعة,- نفقات العلاجات , المعالجات , الترويضات الطبية , أجهزة التقويم , المزدرعات الحيةIMPLANTS . أجهزة التبديل و الأدوية ,- حالات الحوا د ث تشمل حالات الحروق و جميع علاجاتها,- تأمين الحالات الخطيرة يشمل:· الحوادث و الإمراض الخطيرة ( و /أو ) المزمنة و التي تستلزم استشفاء جراحيا أو طبيا.· الحالات التي تتطلب علاجات أو معالجات طويلة المدى و ذات تكلفة مرتفعة.السقف العام للسداد:.1.000.000درهم سنويا, عن كل شخص و عن كل مرض.· خلوص التأمين :المبلغ المسدد أو الذي يتحمله النظام ألتعاضدي الأساسي. · نسبة السداد :بعد اقتطاع خلوص التأمين , يسدد المؤمن 90 في المائة في حدود 250.000 درهم .و 100 في المائة لما فوق في حدود 1.000.000 درهم.السقف العام للسداد لا يشمل خلوص التأمين .· ورقة التحملات و السدادات التكميلية :- تمنح ورقة التحملات فورا " للحالات الخطيرة" و تكميلا للخدمات التي تضمنها النظام التعاضدي الأساسي للمنخرط المؤمن له.- تمنح السدادات " للحالات الخاصة " تميلا للخدمات التي يمنحها النظام التعاضدي الأساسي في حدود السقف المحدد لكل حالة وفي أجل 15 يوما بعد تسليم المنخرط المؤمن له جميع المستندات التبريرية.- تلغى آجال الانتظار سواء بالنسبة للحالات الخطيرة أو بالنسبة للحالات الخاصة المذكورة أعلاه.2- أ – الحالات الخاصة:
يضمن المؤمن الحالات الخاصة الآتية:
- الولادة : بالإدلاء بعقد ازدياد المولود الجديد و المستندات التبريرية المتعلقة بذلك يؤدى للمنخرط المؤمن له تعويض جزافي قدره 1.000 درهم بالنسبة للوضع العادي, مع زيادة 50 في المائة بالنسبة للوضع التو أمي و 2.000 درهم بالنسبة للعملية القيصرية .- البصريات بالإدلاء بالمستندات التبريرية المتعلقة بها , يتم تسديد مصارف الزجاج و الشنبر في حدود 400 درهم عن كل مستفيد و لكل فترة 24 شهرا .- تقويم الأسنان بالإدلاء بالمستندات التبريرية المتعلقة بذلك, يتم تسديد مصاريف العلاج لفائدة الأولاد الذين يقل سنهم عن16 سنة لمدة أقصاها ست سنوات فترات نصف سنوية في حدود سقف إجمالي قدره 1.200 درهم (عن كل فترة نصف سنوية)- الرمامة السمعية بالإدلاء بالمستندات التبريرية المتعلقة بها , يتم تسديد 90 في المائة من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط المؤمن له في حدود 3.000 درهم بالنسبة لكل وحدة .- الترويض الطبي بالإدلاء بالمستندات التبريرية المتعلقة بذلك, يتم تسديد 90 في المائة من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط المؤمن له في حدود 2.000 درهم سنويا عن كل حادث و عن كل مستفيد.- السكانر و التصوير بالصدى المغنطيسي بالإدلاء بالمستندات التبريرية المتعلقة بذلك, يتم تسديد 90 في المائة من المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط المؤمن له في حدود 500 درهم سنويا عن كل حادث بالنسبة للسكانر و 2.000 درهم سنويا عن كل حادث بالنسبة للتصوير بالصدى المغنطيسي

2- ب- لائحة شاملة وليس على سبيل الحصر للإمراض الخطيرة و (أو) المزمنة المؤمن عليها:1. حادث عرقي دماغي يؤدي إلى العجز,2. توقف النمو النخاعي3. اعتلال شرياني مزمن وتطوري (بما في ذلك التهاب الشرايين التاجية) مع ظهور سريري مسبب لفقر الدم 4. مرض البقيري متفاقم5. مرض قلبي وراثي يؤدي إلى سوء احتمال الجسم للمقاومة,قصور قلبي خطير و صميم قلبي خطير6. كباد مزمن متحلل7. عجز تحصيني فطري خطير يستلزم علاجا طويلا و عجز تحصيني مكتسب خطير ( السيدا(8. مرض السكر هرموني تبعي لا يمكن أن يتوازن بواسطة الحمية فقط9. شكل خطير لداء عصبي عضلي ( بما في ذلك التهاب العضلات)10. اعتلال هيموغلو بيني جنيسي11. المزاج النزفي12. فرط التوتر الشرياني العنيف13. سداد نسيج القلب العضلي يعود ظهوره إلى أقل من ستة أشهر14. نقص في التنفس مزمن وخطير15. الجذام 16. مرض با كنسون17. أمراض الاستقبالات الغذائية الوراثية التي تستلزم علاجا طويلا متخصصا18. لزاج مخاطي19. اعتلال كلوي مزمن خطير و متلازمة كلائية صرفة وفطرية20. شلل نصفي سفلي21. التهاب محيط الشريان العقد , ذأب حمامي حاد و منتثر , تصلب الجلد معمم و تطوري22. التهاب المفاصل رثي الأعراض تطوري و خطير 23. ذهان , اضطراب خطير في الشخصية , تأخر عقلي24. التهاب المستقيم و المعي الغليظ نزفي و مرض كرون تطوري25. تصلب في شكل أقراص تؤدي إلى العجز 26. جنف بنيوي تطوري (الذي تساوي زاويته أو تفوق 25 درجة ) إلى غاية النضج الفقاري27. التهاب المفاصل الفقارية خطير28. عقابيل زرع عضو29. سل فاعل30. ورم خبيث, داء خبيث في النسيج اللمفاوي أو الكريات الدموية

· نطاق الضمانيشمل الضمان العام بأسره بدون موافقة مسبقة بالنسبة الأمراض أو الحوادث بالمغرب أو بالخارج.- مصاريف غير قابلة للتعويض:- المواد الغذائية و مواد الحمية أو التبديل, النشطات, الخمور المياه المعدنية و مواد التجميل-الأدوات ذات الاستعمال الطبي مثل موازين الحرارة و المحقناتالرسوم و المصاريف الإضافية مثل المكالمات الهاتفية علاوات الإقامة الفاخرة و المرافق ما لم يعين بوصفة طبية
الأخطار المستثناة من الضمان:
تستثنى من التغطية الصحية التكميلية جميع الأخطار التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي3 – انتهاء الضمان:ينتهي الضمان:- في حالة فسخ و عدم تجديد العقدة للمنخرطين (المؤمن لهم)- في حالة وفات المنخرط المؤمن له للأشخاص الذين هم تحت كفالته- في نهاية السنة التي يبلغ خلالها الأولاد الذين هم تحت كفالة المنخرط المؤمن له إما 21 سنة وإما 25 سنة إذا كانوا يتابعون دراستهم-
*توقف نشاط المنخرط المؤمن له بسب عجز عن العمل:على غرار ما يطبق في إطار نظام الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي, يستمر المنخرط المؤمن له في الاستفادة من التغطية الصحية التكميلية في حالة عجزه عن العمل.4- التصريح بمرض أو حادثأ - في حالة مرض أو حادث يتم تسليم مباشرة أو إرسال الملف من طرف المنخرط المؤمن له إلى التعاضدية التي ينخرط فيها للمصادقة عليهبعد المصادقة يقوم المنخرط المؤمن له بتسليم أو إرسال نسخة من الورقة الشخصية للعلاجات مرفوقة بالوثائق التبريرية مصادق عليها من طرف تعاضد يته إلى الوكيل العام للمؤمن المكلف بالتسيير على المستوى الإقليمي ( انظر لائحة الوكلاء العامين المسيرين المرفقة)ب – يتم رفض الملفات الغير كاملة أو التي تشوبها بعض المخالفات من طرف المؤمن في اجل أقصاه 30( ثلاثون) يوما ابتداء من تاريخ التوصل بها ( ا نظر مسطرة التصريح بالمرض المفصلة في الباب السادس)5- اجل التصريح بمرض أو حادثتحت طائلة سقوط الحق يجب أن يتضمن التصريح بالمرض أو الحادث جميع المعطيات الضرورية لاستغلاله من طرف المؤمن و أن يسلم له أو لممثله الإقليمي في اجل أقصاه 90(تسعون) يوما بعد المصادقة عليه من طرف النظام التعاضدي الأساسي .
6- كيف يمكن الحصول على التعويض اثر مرض أو حادث (حالات خطيرة أو حالات خاصة)

1. المرحلةالأولى.

في حالة مرض أو حادث.أ‌- يتعين عليكم تسليم أو إرسال إلى نظامكم التعاضدي الأساسي " ورقة شخصية للعلاجات" مرفوقة بالوثائق التبريرية مع تدين المعلومات الآتية:- رقم تسجيلكم في التعاضدية.- رقم انخراطكم في التعاضدية .- رقم تأجيركم أو DRPP.- اسمكم العائلي و الشخصي.- المؤسسة المشغلة.- الاسم العائلي و الشخصي للمستفيد و علاقة قرابته بكم.- مبلغ المصاريف المؤداة.- عدد نشرات الأدوية المرفوقة بورقة علاجكم. - عدد المستندات المرفقة بورقة علاجاتكم (الوصفات الطبية الدمغات أو الثمن العمومي بالمغرب, الفواتير الخ,,,,)- رقم حسابكم البنكي , حوالة الشيك البريدي أو الخزينة العامة للمملكة و المقر المتعلق بذلك.- هام: تأكدوا من ورقتكم الشخصية للعلاجات التي تتضمن جميع البيانات المذكورة أعلاه.

ب - ضعوا توقيعكم في أسفل ورقة العلاجات مع الإشارة إلى تاريخ انجازها .ج- أنجزوا نسخة لورقتكم الشخصية للعلاجات و لمجموع الوثائق التبريرية للمصادقة عليها من طرف نظامكم التعاضدي الأساسي .إن المصادقة على الورقة الشخصية للعلاجات من طرف نظامكم التعاضدي الأساسي يكمن في مراقبة و تأكيد هذا الأخير على مضمون محتوى الورقة المذكورة بوضع طابعه و تاريخ المصادقة عليها.

هام :كل ورقة شخصية للعلاجات غير مصادق عليها من طرف النظام التعاضدي الأساسي ترفض من طرف المؤمن .

2 – المرحلةالثانية

من أجل تعجيل و تسهيل السداد :

أ - سلموا أو مباشرة أرسلوا إلى نظامكم التعاضدي الأساسي الورقة الشخصية الأصلية للعلاجات مرفوقة بالوثائق التبريرية , و نسخة للمصادقة عليها .

هام :ب بإمكانكم المصادقة على نسخة ورقتكم الشخصية للعلاجات :- إما مباشرة بسباك تعاضديتكم .- و إما بإرسالها عن طريق البريد إلى تعاضديتكم التي سترجعها إليكم بعد الصادقة عليها.

ب – سلموا أو أرسلوا إلى شركة التامين السعادة أو إلى وكيها العام المسير التابع لإقليمكم النسخة المصادق عليها من ورقتكم الشخصية للعلاجات من طرف نظامكم التعاضدي الأساسي مرفوقة بالوثائق التبريرية .

3 – المرحلةالثالثة:

عند توصل شركة التامين السعادة أو وكيلها العام المسير بورقتكم الشخصية للعلاجات و المصادق عليها من طرف نظامكم التعاضدي الأساسي :فان الوكيل العام المسير:أ – سيضيف لورقتكم الشخصية للعلاجات " تصريح بمرض أو بحادث خاص بشركة التامين السعادة" يحمل رقما تعريفيا خاصا بكم.ب –سيسلم مباشرة أو سيرسل إليكم "وصل إيداع" لتصريحكم بالمرض لشركة التامين السعادة والذي يحمل نفس الرقم التعريفي المذكور أعلاه.

7 – كيف يمكن الاستفادة من ورقة تحمل تكميلي في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي أو مرض مزمن ؟

من اجل الحصول على ورقة تحمل تكميلي من طرف شركة التامين السعادة إضافة إلى التحمل الذي يسلمه لكم نظامكم التعاضدي الأساسي .سلموا مباشرة أو أرسلوا إلى شركة التامين السعادة أو إلى وكيلها العم المسير التابع لإقليمكم :- نسخة من ورقتكم الشخصية للعلاجات مرفوقة بالوثائق التبريرية ,- مقايسة المؤسسة الاستشفائية ,- النسخة الثانية من ورقة التحمل المسلمة من طرف نظامكم ألتعاضدي الأساسي.- 8 – الانخراط في نظام التغطية الصحية التكميلية.كيفية ملء استمارة الانخراط.

تفضلوا بتدوين بوضوح: - اسمكم العائلي و الشخصي ازديادكم/ عنوانكم الشخصي /حالتكم العائلية,- اسم التعاضدية التي تنخرطون فيها.- البيانات ( الاسم العائلي و الشخصي و تاريخ الازدياد ) الخاصة بالأشخاص الذين هم تحت كفالتكم ( الزوج أو الأزواج الأولاد الذين يقل سنهم عن 21 سنة أو 25 سنة إذا كانوا يتابعون دراستهم و الأولاد المعاقين دون تحديد السن )- رقم تأجيركم DRPP- رقم انخراطكم في مؤسسة محمد السادس للنهوض بالعمال الاجتماعية للتربية و التكوين .- كشف تعريفكم البنكي مع بيان رقم حسابكم ( البنكي أو حوالة الشيك البريدي أو الخزينة العامة للمملكة ), و الوكالة والمدينة .إن شركة التامين السعادة وو كلائها العمين رهن إشارتكم لتا طيركم و مساعدتكم و تزويدكم بكل المعلومات الإضافية.في حالة وقوع حادث يتعين عليكم أن توضحوا في ورقتكم الشخصية للعلاجات :- أسباب و ظروف الحادث .- معلومات حول الغير المسئول إذا تعلق الأمر بحادث سير (محضر الشرطة أو الدرك)9 – المستجدات

الوثائق الواجب تسلمها أو إرسالها إلى المؤمن أو إلى وكيله العام المسير التابع لإقليمكم :الزواج : - استمارة الانخراط في نظام التغطية الصحية محينة .- نسخة من عقد الزواج.- عقد ازدياد المولود الجديد.- شهادة الوفاة.- شهادة طبية توضح طبيعة المرض و مدة العجز ,

- شهادة طبية لاستناف العمل

الميلاد, الوفاة . عجز مؤقت .

10 – مقتضيات مختلفة

يتعين إرفاق فواتير الصيدلية, قوائم مصاريف التحليلات أو العلاجات الخاصة بوصفات الطبيب.

شبكة وكلاء تأمينات السعادة .

Réseau de distribution desAssurances Es SAADA

Agadir

Ksima assurance Imm. Fo Zia AVHassan II

Suprassur Imm. / 225app 4 HassanII

EL Hoceima

Saadi Assurances 4bis Bd Med V

Maaouni Assurances 46 Bd Med V

Berkane

Youssef Assurances 47 Av BekkayLehbil

Emourabet Assurances 14 rue MolayYoussef Hay Hasa ni.

Berrchid

Abou mouslim 45 rue Okba Bnou Na fia

Casablanca

Siege compagnie Esaada 132AvenueHassan II

A2S / 204et 206 Av Al goulaneSidi Outhmane

Bouarraf Assurances / 194Bd AbouChouaib Doukali Chifa 2

Boudad Assurances / 445 angle Bdd’anfa place de la fraternité

EL Amrani Assurances / 68 Bd ouedEdahab Gamila 5 app 2 1er étage

El Ghribe Assurances 858 BdYacoub el Mansour Maarif

LePrivilege Assurances /223routed’el Jadida Maarif.

Oudouni Assurances / Angle BdAbdel Moumen et François Ponsard

Assurances Sen hadji 308 BdPanoramique Bin Lemdoune

Smaili Assurances / 95 Bd MohamedVI

Benassur / Rue Abou Abdel BnouNafii- Rés Ben Omar Entrée A Maa Rif

Cabinet Marocain /28. av desFAR

CICA 89. Rue ChevalierBayard

HMB 3 . Angle Rue 9 Brisach BdRahal Meskini

Horizon Conseil / Bd d’activitésOukacha Im B. Br 15 Ain Sebaa

KMB Assurances /408 . BdZerktouni

Roches Assurances /93 bd El Aass- Roches noires

SGDA / 382 Bd MohamedV

EL Gara

Anzarane.Sla oui Assurances / Zankat Imam Abdou Place Bir

EL Jadida

EL Jadida Assurances /109. Bd. Hassan II App . 4-2 ème Etage

En- Nassiri Assurances : 106. AvMohamed V

EL Kelaa Des Sraghna

Mannouni Assurances / 16. AvMohamed V. App 3.

ERRACHIDIA.

Nabil Assur /86 .angle AvLamdaghra Rue Ibn Batouta

ESSAOUIRA.

Cosassur / 4.Bd de la. Marche verte Imm Belkcem

Fes

Al Bouchira Assurance / Av DesFAR Résidence Oumnia N 3

Bahaj Filali / Rue Ahmed Loukili – Rés Senhaji Apt . 3

Benchakroun Assurances RueAbdellali Benchakrou Imm Belghazi

Limani Assurances 24 Rue AbbasLamsaadi Résidence Al Batoul .

FNIDEQ

Saidia Du Nord / 117. Bd. MohamedV.

GUELMIN

Naoua Assurances / N 50 Rue MlyHicham

INZGANE

Mehdi Assurances / Imm. . Malhas . Apt. 4 Rue 109- Douar Jdid Dcheira EL jihadia

KENITRA

Loyal Assurasses / 427. Av Mohamed V Bp244 et 63AV Salah Eddine

Sebou Assurances / 72. Av MohamedDiouri

KHOURIBGA

Al Marjane Assurances / 34. RueMoulay Abella

KSAR EL KBIR

Loukous Assurances /109.Route derabat.

LAAYOUNE

Gestion Laayoune /Rue delaMecque

LARACHE

El. Oukeily Assurances 35. Bis AvMalik Ibn Morhal

MARRAKECH

CMT /1 Rue Moulay Ismail MandriMédina.

MARRAKECH Assurances / 22. Bd. Mohamed Zerktouni

EDD Nadni assurances / /78. Sybaa 3 Rue Iman Malik .

Meknès

CHAFIK 4. Rue de Tetouan Apt. 2.

CYAC /Bd Nehru Apt .7 Imm. Yasmina

Syassi / 36. Arue Ouaquat ZalakaVN

MISSOUR.

Kebiri Assurances / 617 .AvHassan II

MOHAMADIA.

Andaloussi Assurances / 6. Rue dePort Imm du Parc.

Ameur Assurances / Imm. TalebPlace delaMarcheverte.

NADOR

GOUDAN Assurances /126. AvYoussef Ben Tachefine .BP . 561.

OURZAZAT.

Hinti Assurances / 10. Av MohamedV.

OUJDA.

Edaghri Assurances / 11. Av IbnRochd .

Horma Assurances / 59. Bd. Mohamed V Imm. Amrani 3ème Etage.

El Grari /112 ; Allal BenAbdallah.

RABAT.

ASSAI / 281 Bd. MohamedV.

AL Majd 16. Angle Bin El Ouidaneet Dayt Roumi App 19 2è Etg Agdal .

L’Avenir 4. Rue El Kahira N 22/23.

SAFI.

Babbouh Assurances / 22. Bd dela LibertéVN.

SALE.

Al mamouni Assurances / 6 Avenue 2 mars.

SEFROU.

Al kawtaR . / hay Lamkassem N 24lot Jnane Elma Ouled Adloum .

SETTAT.

El Yaoubi Assurances / Place dela liberté.

Alalgui Assurances / 21. AvenueMohamed V.

SIDI KACEM.

Assurances des chrardas / 51. Avenue Mohamed V.

SOUKSEBT.

Assurances ben Moussa/ 226 BdHassan II.

TANTAN.

Benkhnfar assurances 17 AvenueHassan II. BP 103.

TANGER.

Assurances du détroit 8. Place deFrance.

TAOUNAT.

El Bakkouri Assurances / BdMohamed V.

TAOURIRT.

Horma Assurances / Rte. Ma GhribEl Arabi .N 1 Imm. harchi .

TEMARA.

ID- M’Bark /64. Av Mly Ali ChérifMassira .BP 4582 .

TETOUAN.

Benet et Guessous /9. Rue Achramai.

ملاحظة : هذه الشبكة كتبت في الاصل باللغة الفرنسية . انتهى بحمد الله و قوته .

[abou houssam]

جزاك الله خيرا أخي على المجهود الذي بدلته من أجل إعداد هذه الورقة.
نسأل الله عز وجل أن يكتبه في ميزان حسناتك.
قد يفاجئك أخي القول بان العديدين هم من لا يعلمون بطريقة التعامل مع تأمينات السعادة واكيد أن لفلسفة الأعمال الإجتماعية المتبعة يد في هذا التعتيم الذي يحول الحق إلى امتياز وجب اللهت وراءه بكل ما يتطلبه من إجراءات.
مع كل التقدير والإحترام لك أخي حميد برزكان.