1- هوية الموظف(ة)
- الاسم الشخصي:................................... Prénom………………………………….
- الاسم العائلي : .....................
..............................Nom…………………………
- رقم التأجير : .....................................SOM…………………………………….
- تاريخ و مكان الازدياد :.............................................................................. .......................
- العنوان الشخصي :.................................................................................. ........................
2- بيان الخدمات
- مقر العمل الحالي :.........................النيابة................. .......الأكاديمية..........................
- تاريخ التعيين به:.................................................. ..........................................
- تاريخ التوظيف:................................................. ...........................................
- مادة التدريس :................................................. .............................................
- مادة التخصص :............................................................... .............................
- المهمة الحالية :........................منذ :............/....../............................................
3- المسار المهني
- الإطار :..........................................تاريخ التسمية في الإطار..................................
- الدرجة:..........................................تاريخ التسمية في الدرجة..................................
- الرتبة:............................................تاريخ التسمية في الرتبة...................................
- نقطة التقييم المهني المحصل عليها خلال السنة الماضية: .............تاريخها:............................. ..
- مجموع نقط التقييم المهني المحصل عليها خلال المدة المطلوبة للترقي : .....................................
السنة الأولي :................ النقطة......................
السنة الثانية :................. النقطة.....................
4- نقطة التقييم المهني لسنة .....
- نقطة السيد(ة) المفتش(ة) : 30/..... بتاريخ :......................................
- نقطة السيد(ة) المدير(ة) : 30/...... بتاريخ :.....................................
- النقطة الإجمالية للتقييم المهني: 60/............
5- نقطة الترقي برسم سنة[1] ...... ▪
النقطة الإجمالية للترقي في الدرجة برسم سنة ...........
- نقطة التقييم المهني (1) : 60/..............
- نقطة المسار المهني (2) : ............... الأقدمية العامة(نقطة واحدة عن كل سنة) + الأقدمية في الإطار أو الدرجة (نقطتين اثنتين عن كل سنة).
▪
النقطة النهائية )1(+)2( : ..................
[1]بالنسبة للترقية برسم سنة 2008، تحتسب فقط نقطة التقييم المهني الممنوحة برسم سنة 2008 على أن يشرع في احتساب مجموع النقط المهنية بصفة تراكمية ابتداء من سنة 2009 .