المؤسسة :......................... نوع المادة :..............
المدينة أو الجماعة :.............. السنة الدراسية:.............
الطرف القابض أو رقم الوصل
الباقي المدخر
الكمية المستهلكة
بيان المصدر
كمية
الواردات
التاريخ
المنقول
...........
...........
...........
المجاميع