أنا الموقع أسفله :
الاسم والنسب : ………………….. Nom et prénom : ……………….
الإطار :…………………..
رقم التأجير : …………………………
رقم البطاقة الوطنية …………………… :
اشهد أن زوجتي :
الاسم والنسب ………………………………..:……………………………..Nom et prénom :
رقم البطاقة الوطنية……………………….:
مهنتها : …………………
رقم التأجير:.**************************.
اسم وعنوان المشغل:....*********************************..
حرر ب: ……………..في:…………
الإمضاء