[chadimos]

‹‹تصريح بحادثة مدرسية››

التلميذ(ة) المصاب(ة)

المؤسسة: ....................................

الاسم والنسب: .................................................. .............................

رقم التسجيل: .............................

القسم: .................................................. ..

العنوان: .................................................. .................................................. .. ...............................................

المكلف(ة) بالحراسة:

رقم التأجير: ................

بصفته(ا): .............................

السيد(ة): .................................................. .

يصرح للسيد(ة) المدير(ة) أن الحادثة وقعت يوم:

بالمكان التالي: .................................................. ....................

على الساعة: ................

ظروف الحادث: .................................................. .................................................. .......

.................................................. .................................................. ............................

.................................................. .................................................. ............................

.................................................. .................................................. .............................

إمضاء المكلف(ة) بالحراسة:

شهود الحادث:

القسم: ................

رقم التسجيل: ................

1- الاسم والنسب: .................................................. ..

شهادته: .................................................. .................................................. .................

.................................................. .................................................. ............................

.................................................. .................................................. ............................

الإمضاء:

القسم: ................

رقم التسجيل: ................

1- الاسم والنسب: .................................................. ..

شهادته: .................................................. .................................................. .................

.................................................. .................................................. ............................

.................................................. .................................................. ............................

الإمضاء:

القسم: ................

رقم التسجيل: ................

1- الاسم والنسب: .................................................. ..

شهادته: .................................................. .................................................. .................

.................................................. .................................................. ............................

.................................................. .................................................. ............................

الإمضاء:

تقرير رئيس(ة) المؤسسة:

.................................................. .................................................. ...........................

.................................................. .................................................. ............................

.................................................. .................................................. ............................

.................................................. .................................................. .............................

.................................................. .................................................. ...........................

بتاريخ: ................ ................

حرر في: ............. ................ ...................

إمضاء رئيس(ة) المؤسسة:

يرفق التقرير بتصميم يبين مكان وقوع الحادث وموقع المكلف بالحراسة.